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消化系统之食管,主要表现在哪些方面呢

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消化系统之食管,主要表现在哪些方面呢

很多人都不理解什么是残胃癌图片的症状,那么我们今天就来看下看下这个问题,在认识这个问题之前我想问下大家什么是残胃癌,残胃癌由于其发生于胃大部切除术后的残胃内,也可发生于单纯胃肠吻合,单纯穿孔修补或迷走神经切断后的全胃内而得名。还应注意残胃癌一般应为胃非癌瘤性病变手术后发生的胃癌。下面我们一起来了解餐胃癌的症状。残胃癌的症状1、残胃癌的临床表现与一般胃癌相仿。主要表现为上腹部隐痛,进食后上腹部饱胀、食欲不振、消瘦、贫血、乏力,贲门部或吻合口梗阻症状,黑便或大便潜血实验持续阳性。残胃癌易被误诊为吻合口溃疡而延误治疗,吻合口溃疡大多数在术后3年内,而残胃癌则多在术后10年以上。因此,凡胃部手术后很长一段时间经过良好,而新近出现上腹部症状,应怀疑残胃癌,应及早行消化道造影及胃镜检查。2、梗阻当癌肿侵及贲门口可出现吞咽困难,当癌变在吻合口,影响胃内容物排空可出现呕吐,甚至输出口梗阻症状。3、贫血反复少量多次出血可出现小细胞低色素贫血。当肿瘤侵及胃体、胃底时亦可出现大细胞性贫血。4、腹水少数病人局部病灶不明显或由胃壁向腹膜浸润,可出现腹水及腹壁浸润现象。在腹水中可找到肿瘤细胞,腹水内CEA及LDH、GGT高于血内指标。5、临床症状:与一般胃癌相似,对消化性溃疡手术多年之后,又出现上腹部无规律疼痛、饱胀不适、食欲减退、疲乏无力、体重减轻、上消化道出血、贫血症状者,应考虑为残胃癌的可能。6、上消化道出血残胃癌局部糜烂渗血,可引起慢性消化道出血。当癌变侵及胃壁血管可引起大出血,甚至有出血性休克。7、突然出现胃病症状,并且有加重的趋势,就要高度警惕残胃癌的发生,这个现象可以与良性病变鉴别,如果胃切除后综合症是术后不久就能出现,并且不是短暂的存在是一直存在,溃疡复发也是基本发生于3年后。8、上腹部出现无规律的烧灼样的疼痛或者是有饱胀感,还会有消瘦、消化不良的反应以及嗳气的症状,出现以上症状也到医院确诊一下看是否是残胃癌,这也是残胃癌的症状。因此,胃镜检查及活检是早期诊断残胃癌的主要手段,确诊率可达百分之九十。一般认为,胃大部切除术后50岁以上病人列为高发人群,自术后10年,最晚15年应开始随诊,即使无症状,也应每年定期做胃镜检查。从而达到早诊断、早治疗,提高残胃癌预后。胃癌患者恢复健康后一定要按照医生的安排,定期检查

第三节 胃十二指肠解剖

  大纲

  一、胃的解剖与生理

  二、十二指肠的解剖

  

  一、胃的解剖与生理

  1.胃的解剖

  (1)分部:

  ①贲门胃底部

  ②胃体部

  ③幽门部

  

  (2)结构:

  ①黏膜层

  ②黏膜下层

  ③胃壁肌层:外纵内环

  ④浆膜层:纤维膜

  

  (3)胃的血供

  动脉:来自于腹腔动脉干。

  ①胃大弯动脉弓:由胃网膜左动脉(来自脾动脉)和

  胃网膜右动脉(来自于胃十二指肠动脉)构成。

  ②胃小弯动脉弓:由胃左动脉(来自腹腔动脉干)和

  胃右动脉(来自肝固有动脉)。

  ③胃短动脉和胃后动脉:均来自于脾动脉。

  静脉:与同名动脉伴行,最后汇入门静脉。

  

  (4)胃的神经支配

  外科学上有意义:迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦。

  余详见基础综合-生理学。

  

  (5)胃周围淋巴引流:

  ①胃小弯上部——腹腔淋巴结群;

  ②胃小弯下部——幽门上淋巴结群;

  ③胃大弯右侧——幽门下淋巴结群;

  ④胃大弯上部——胰脾淋巴结群。

  2.胃的生理——详见基础综合-生理学。

  

  

  二、十二指肠解剖

  1.球部

  2.降部

  3.水平部

  4.升部

  十二指肠悬韧带(Treitz韧带):十二指肠空肠分界的解剖标志,也就是空肠的起始点。

  

  

第四节 急性胃炎

  大纲

  (1)病因和发病机制

  (2)临床表现

  (3)诊断

  (4)治疗

  (一)病因和发病机制

  1.病因

  ①感染; ②药物; ③应激;

  ④乙醇; ⑤缺血; ⑥放射;

  ⑦机械创伤;⑧腐蚀性物质;

  ⑨十二指肠液反流;

  ⑩变质、粗糙和刺激性食物等。

  

  2.发病机制

  ①药物:

  非甾体抗炎药、某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等,直接损伤胃黏膜上皮层,或通过抑制环氧合酶而抑制前列腺素(维护黏膜屏障完整性)的产生。

  ②严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变或MODS等损伤胃黏膜屏障。

  ③乙醇直接破坏黏膜屏障。

  ④十二指肠液反流至胃腔,胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶A和其他胰酶破坏胃黏膜屏障。

  ⑤急性感染。

  

  (二)临床表现

  常见症状:上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振。

原因

临床表现

药物和应激

1.内镜下:急性糜烂出血。

严重者发生急性溃疡并大量出血

2.两个特殊的急性应激性胃炎

A.Curling溃疡——烧伤所致

B.Cushing溃疡——中枢神经系统病变所致

急性感染或食物中毒

常同时合并肠炎,称急性胃肠炎

表现:上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振伴/不伴腹泻,可出现脱水,甚至低血压

腐蚀性胃炎

上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热

  (三)诊断

  确诊:急诊胃镜(出血后24~48小时内进行)。腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查。

  1.胃镜表现:急性胃黏膜病变——弥漫分布的充血、水肿、多发糜烂、出血灶和浅表溃疡。

  2.黏膜活检:急性炎症;静止期见瘢痕形成和胃变形。

  

  (四)治疗

  1.对症治疗、去除病因。

  解痉止痛药——缓解疼痛。

  细菌感染——抗感染。

  出血明显——补充血容量、纠正休克;用冰生理盐水 去甲肾上腺素口服或经胃管、胃镜喷洒。

  2.常规治疗:

  抑酸药,降低胃内酸度,减少胃黏膜损伤。

  质子泵抑制剂;H2受体拮抗剂

  3.保护胃粘膜: 硫糖铝。!

  

  

  

第五节 慢性胃炎

  大纲要求

  (1)病因和发病机制

  (2)临床表现

  (3)辅助检查

  (4)诊断

  (5)治疗

  

  (一)病因和发病机制

  

  B/A型胃炎?

  

  【病理改变】——大纲无,教材有,了解。

  1.炎症:淋巴和浆细胞为主,当有中性粒细胞浸润——慢性活动性胃炎。

  2.萎缩:胃黏膜固有腺体减少甚至消失,严重者胃黏膜变薄。但胃黏膜反应性增生,如果胃上皮或化生的肠上皮过度增生,即萎缩过形成时,胃黏膜可不变薄。

  3.肠化生:胃的固有腺体被肠腺样腺体所代替。胃上皮或化生的肠上皮在再生过程中可形成异型增生。

  (二)临床表现

  多灶萎缩性胃炎:症状轻或者无症状,可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。

  自身免疫性胃炎:可伴有舌炎和贫血,以及其他维生素B12缺乏的症状。

  (三)辅助检查

  1.胃镜 活组织检查——最可靠。

  红斑、黏膜粗糙不平、出血点/斑,诊断?

  慢性非萎缩性(浅表性)胃炎;

  黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞变小,诊断?

  慢性萎缩性胃炎。

  【注意】两种胃炎皆可伴有糜烂。

  2.HP 检测:——教材在此处,本课程在“消化性溃疡”节讲授。

  (四)诊断

  (共用备选答案)

  A.胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查

  B.幽门螺杆菌检测

  C.壁细胞抗体及胃泌素

  1.病因诊断

  2.确诊

  3.怀疑自身免疫性胃炎者

『正确答案』B;A;C

  (五)治疗

  1.一般治疗:消除和避免有害因素。

  2.对症治疗:

  A.上腹痛、反酸、胃黏膜有糜烂时——抗酸或抑酸制剂,减轻H 反弥散,有利于胃黏膜修复;

  B.上腹胀满、胃排空差或有反流——促动力剂,如多潘立酮;

  C.缺铁性贫血——铁剂;

  D.恶性贫血——终生注射维生素B12。

  3.根除幽门螺杆菌,具体见“消化性溃疡”。适用于:

  A.常规治疗疗效差;

  B.伴糜烂性十二指肠炎;

  C.有胃癌家族史;

  D.有明显异常的慢性胃炎(胃黏膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生)。

  4.胃黏膜保护药(见“消化性溃疡”)。

  B/A型胃炎的鉴别(原创)

慢性萎缩性胃炎(B型)

自身免疫性胃炎(A型)

发病率

很常见

少见

部位

胃窦

胃体、胃底

病因

HP感染

自身免疫反应

贫血

常伴有,甚至恶性贫血

血清维生素B12

正常

降低

内因子抗体

壁细胞抗体

+(30%)

+(90%)

胃酸

正常或偏低

显著降低

血清促胃液素

(TANG补充,重要)

正常或偏低

明显增高

  

第六节 功能性消化不良(FD)

  大纲要求

  (1)临床表现

  (2)诊断与鉴别诊断

  (3)治疗

  【注】

  本部分结合《内科学》,有补充。

  

  

  一、临床表现——复杂多样。

  主要——4大症状:餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹部烧灼感。

  特点:慢性起病,反复加重或持续存在。

  症状位于上腹部——剑突水平线下至脐水平线上,两侧不超过锁骨中线。

  可能与其他功能性胃肠道疾病同时存在,如肠易激综合征等;

  往往存在精神心理异常,如焦虑、抑郁等;

  症状可因饮食不节、精神紧张、劳累、睡眠障碍等加重或出现。

  

  

  二、诊断和鉴别诊断

  诊断依据罗马Ⅲ标准:

  A.餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹部烧灼感,4个症状中至少存在1项;

  B.诊断前症状存在>6个月;

  C.近3个月内每月出现症状>3天;

  D.未发现可以解释症状的结构性和生化异常。

  分为:

  1.餐后不适综合征——餐后饱胀或早饱。

  每周发作数次,有上腹胀或餐后恶心、过度嗳气。

  2.上腹痛综合征——上腹痛或烧灼感。

  每周至少1次,中等程度以上,无放射痛且不出现于其他部位.排便排气后不缓解。

  可能同时符合两种亚型。

  如存在:消瘦、消化道出血、黄疸、慢性低热、腹部包块等——“报警性症状”,则必须除外器质性疾病。

下一步检查

除外疾病

胃镜、上消化道造影

消化性溃疡、胃癌、胃食管反流病

腹部超声

胆囊及胰腺疾病、如胆系结石、胆囊炎及胰腺炎

  

  三、治疗——无特异性方法。

  目的——改善症状,提高生活质量。

  1.一般治疗——重要!

  耐心解释病情,去除患者疑虑。

  鼓励患者采取健康的生活方式。

  “To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。”

  有时能治愈,常常助缓解,总是去安慰。

  ——爱德华·特鲁多(1848~1915)

  

  2.药物:

  A.餐后不适综合征——首先用促动力剂(多潘立酮/莫沙必利)。疗效不明显——抑酸剂。

  

  B.上腹痛综合征——首选H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

  

  3.其他

  消化酶类或黏膜保护剂。

  HP( )——抗HP(详见下一节)。

  精神心理障碍——加用抗焦虑抑郁药,睡眠障碍——镇静安眠药。

  【实战演习·解析】

  1.男,27岁。反复上腹部疼痛5年,伴反酸嗳气,最具诊断意义的检查项目是

  A.腹部B超

  B.消化道钡餐

  C.胃镜检查

  D.大便隐血试验

  E.胃液分析

『正确答案』C

  2.关于慢性胃窦胃炎,不正确的是

  A.引起恶性贫血

  B.消化道症状多见

  C.可同时存在溃疡

  D.血清壁细胞抗体多为阴性

  E.常有幽门螺杆菌感染

『正确答案』A

  3.急性糜烂性胃炎的确诊应依据

  A.急诊胃镜检查

  B.胃液分析

  C.X线胃肠钡餐检查

  D.上消化道出血的临床表现

  E.腹部B超检查

『正确答案』A

  4.患者女性,38岁,某外企高管,因工作压力加重,反复出现餐后饱胀感4个月,病情时重时轻,在多家医院行胃镜检查,未见异常。该患者最适宜的治疗是

  A.心理治疗

  B.枸橼酸胶体铋钾

  C.多潘立酮

  D.兰索拉唑

  E.雷尼替丁

『正确答案』C

  

  

第七节 消化性溃疡(特别重要,确保1分不丢)

  大纲

  

  (7)非手术治疗

  (8)手术治疗的理论基础

  (9)手术适应症

  (10)主要手术目的、方法及术后并发症

  (11)急性穿孔的诊断、治疗、手术指征

  (12)瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗

  (13)大出血的诊断、手术指征——纲无材有,要求

  (一)概念

  指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU),因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

  (二)病因和发病机制

  1.胃酸和胃蛋白酶分泌异常,机制:

  ①迷走神经张力和兴奋性亢奋;

  ②壁细胞和主细胞增多,分泌大量胃酸和胃蛋白酶;

  ③胃黏膜内生长抑素和前列腺素量和活性下降——胃黏膜保护功能降低。

  2.幽门螺杆菌(HP)

  A.DU患者95%以上HP阳性。

  B.HP阳性者1/6发展为溃疡。

  

  3.胃黏膜的防御功能被降低

  长期服用非甾体抗炎药(NSAIDs) 阿司匹林等

  长期饮酒

  ——导致胃黏膜水肿、糜烂,最终发生溃疡。

  4.其他因素

  吸烟、遗传、应激、胃十二指肠运动异常。

  

  (三)临床表现

  主要症状:上腹痛。

  部分患者可症状轻或无症状,而以出血、穿孔等并发症为首发症状。

  临床特点——“三性”

  1.慢性:病史可达数年至数十年。

  2.周期性:发作与自发缓解相交替,发作常有季节性,多在秋冬或冬春之交发病,可因精神情绪不良或过劳而诱发。

  3.节律性:

  

  A.DU——饥饿痛:疼痛在两餐之间发生,持续至下餐进食后缓解;补充TANG:疼痛——进食——缓解。

  部分患者(DU较多见)疼痛在午夜发生(夜间痛)。

  B.GU——餐后痛:餐后约1小时发生,经1~2小时后逐渐缓解。补充TANG:进食——疼痛——缓解。

  4.部分仅为无规律性的上腹隐痛或不适,而无典型疼痛。

  5.伴随症状:反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐。

  6.体征:活动期上腹部局限性压痛,缓解期无明显体征。

  (四)并发症

  1.出血

  2.穿孔

  3.幽门梗阻

  4.癌变

  

  并发症--1.出血

  消化性溃疡最常见的并发症;

  上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡。

  原因:溃疡侵蚀血管。

  并发症-- 2.穿孔

  

穿孔

见于

导致的临床表现

急性

十二指肠前壁或胃前壁

急性弥漫性腹膜炎

亚急性

穿孔邻近十二指肠后壁,或游离穿孔较小

只引起局限性腹膜炎,症状较急性穿孔轻而体征较局限

慢性(穿透性溃疡)

十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器官发生粘连

不引起腹膜炎;腹痛规律改变,变得顽固而持续,疼痛常放射至背部

  

  并发症-- 3.幽门梗阻

  主要是由DU或幽门管溃疡引起

  ①暂时性梗阻:溃疡急性发作时因炎症水肿和幽门部痉挛引起,可随炎症好转而缓解

  ②慢性梗阻:由于瘢痕收缩而呈持久性。

  表现:

  上腹胀满不适,疼痛于餐后加重,并有恶心、呕吐,呕吐后症状可缓解,呕吐物含发酵酸性宿食。

  胃型及胃蠕动波,清晨空腹时胃内有振水声。

  营养不良和体重减轻。严重呕吐——失水和低氯低钾性碱中毒。

  

  并发症-- 4.癌变

  GU可发生癌变(1%以下)。

  长期慢性GU史、年龄>45岁、溃疡顽固不愈者。

  癌变发生于溃疡边缘。

  【补充】 DU一般不癌变。

  (五)辅助检查

  1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查——确诊首选。

  内镜:溃疡边缘光整,底部覆有渗出物,周围黏膜充血、水肿,愈合期再生上皮及皱襞向溃疡集中。

  

  2.X线钡餐检查

  溃疡的X线征象:

  ①直接征象:龛影,有确诊价值;

  ②间接征象:局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹,仅提示可能有溃疡。

  适用于:胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。

  

  3.幽门螺杆菌检测(总结)

侵入性

(1)胃黏膜组织染色

HP现正感染

阳性率高

(2)快速尿素酶试验

简单

(3)HP培养

科研

非侵入性

(4)13C或14C尿素呼吸试验

阳性率高

(5)粪便HP抗原检测

(6)血清抗HP抗体

感染了HP

间接检查

  3.幽门螺杆菌检测(总结)

侵入性

(1)胃黏膜组织染色

HP现正感染

阳性率高

(2)快速尿素酶试验

简单

(3)HP培养

科研

非侵入性

(4)13C或14C尿素呼吸试验

阳性率高

(5)粪便HP抗原检测

(6)血清抗HP抗体

感染了HP

间接检查

  4.胃液分析和血清胃泌素测定

  仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。

  

  (六)诊断和鉴别诊断

  1.诊断

  重要线索:慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛;

  确诊:胃镜;

  X线钡餐:发现龛影亦有确诊价值。

  2.鉴别诊断——主要——溃疡型胃癌(关键考点)

  早期溃疡型胃癌很难与良性溃疡鉴别,必须取活组织检查。

  进展期胃癌,恶性溃疡的内镜特点:

  A.溃疡不规则,较大;

  B.底凹凸不平、苔污秽;

  C.边缘呈结节状隆起;

  D.周围皱襞中断;

  E.胃壁僵硬、蠕动减弱。

  活组织检查——确诊。

  

  (七)非手术治疗——内科治疗

  1.一般治疗

  避免过劳和精神紧张。

  调整饮食,戒烟、酒。尽可能停用NSAIDs。

  

  2.药物治疗

  (1)缓解症状,和促进溃疡愈合作用的药物

  ①抑制胃酸分泌的药物

  ②保护胃黏膜药物

  (2)针对病因的治疗:

  根除幽门螺杆菌——彻底治愈的关键。

  【两点强调】

  1.溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。

  2.抗HP——彻底治愈溃疡病的关键。不但可促进溃疡愈合,而且可预防溃疡复发,从而治愈溃疡。

  因此,凡有HP感染,无论初发或复发、活动或静止、有无并发症,均应予以根除HP治疗。

缓解症状、促进溃疡愈合

(1)抑制胃酸药物

1)PPI

A.机制:H -K ATP酶不可逆失活

B.总疗程:DU 2~4周; GU4~6周

2)H2受体拮抗剂

A.机制:抑制胃酸分泌

B.总疗程:DU 4~6周; GU6~8周

3)抗酸药

中和胃酸,迅速缓解疼痛

(2)保护胃黏膜药物

1)铋制剂

A.机制:类似铝制剂 抑制HP

B.不良反应:舌苔发黑、铋蓄积。

C.疗程: (DU4~6周;GU6~8周)

2)铝制剂

A.机制:覆盖在溃疡面上,阻止胃酸侵蚀、促进内源性前列腺素合成和表皮生长因子分泌

B.不良反应:便秘

3)米索前列醇

A.机制:抑制胃酸分泌、增加黏液和碳酸氢盐分泌、增加黏膜血流;

B.不良反应:腹泻;子宫收缩(孕妇忌服)

  根除HP的三联疗法方案

PPI或胶体铋

抗菌药

1.PPI(如奥美拉唑)

2.枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)

(1/2)

1.阿莫西林

2.甲硝唑

3.克拉霉素

(2/3)

  【重点回顾】

  治疗失败——

  换用另外两种抗生素,或

  PPI 胶体铋 两种抗生素——四联疗法。

  (八)手术治疗的理论基础

  主要针对产生的并发症

  1.穿孔缝合术——为主,术后仍需药物治疗。

  2.胃大部切除术——部分;

  3.迷走神经切断术——已基本不用。

  【补充】为什么胃大部切除——治疗消化性溃疡?

  ①切除胃窦部,消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌;

  ②切除大部分胃体,减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数;

  ③切除了溃疡的好发部位;

  ④切除了溃疡本身。

  主要——前3条。

  

  (九) 外科适应证——简化应试版

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